[1]玉溪市人民医院
对本院呼吸内科2例喂食引起患者窒息的不良事件进行分析,按照FOCUS-PDCA程序,即寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行共9个步骤进行持续整改,分析整改后的不良事件数据监测无类似事件发生,典型案例整改有效。通过应用FOCUS-PDCA程序,不仅解决了临床护理安全问题,确保了护理质量和安全,而且步骤清晰明了,措施具体可行,分析整改到位,丰富和完善了护理常规及操作规程,效果良好。